SUSEP e ANS: quem fiscaliza o quê no mercado de seguros

Quando um seguro nega uma cobertura ou um plano de saúde recusa um procedimento, existe um caminho de reclamação que costuma resolver — e ele é gratuito. O problema é que muita gente bate na porta errada e perde semanas.

A divisão é simples.

SUSEP — Superintendência de Seguros Privados

Autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda. Fiscaliza:

• seguros em geral: auto, residencial, empresarial, vida, acidentes pessoais, viagem, fiança locatícia, responsabilidade civil, transportes;
• previdência complementar aberta (PGBL, VGBL);
• capitalização;
• resseguro;
• o registro dos corretores de seguros.

Onde reclamar: sistema de atendimento ao consumidor no site da SUSEP, ou pelo telefone 0800 021 8484.

Consulta útil: o Registro Nacional de Corretores, para verificar se um profissional é habilitado, e a consulta de produtos registrados.

ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar

Autarquia vinculada ao Ministério da Saúde. Regula e fiscaliza:

• planos e seguros de saúde;
• planos odontológicos;
• operadoras e administradoras de benefícios;
• o Rol de Procedimentos obrigatórios;
• os prazos máximos de atendimento;
• os reajustes de planos individuais e familiares.

Onde reclamar: central de atendimento 0800 701 9656, site da ANS ou núcleos presenciais.

O ponto de confusão mais comum: “seguro saúde” é regulado pela ANS, não pela SUSEP. O nome tem “seguro”, mas o produto é saúde suplementar. Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde e afins estão sob a ANS.

A NIP: o instrumento que mais funciona

A ANS opera a Notificação de Intermediação Preliminar. Quando você registra uma reclamação, a agência notifica a operadora, que tem prazo curto para resolver:

• 5 dias úteis para demandas de cobertura assistencial;
• 10 dias úteis para demandas não assistenciais.

O índice de resolução por esse caminho é alto. Para a operadora, resolver é mais barato que responder a um processo administrativo sancionador — e isso muda o comportamento.

Na prática, muitos casos que pareciam travados se resolvem em poucos dias depois da NIP.

Antes de recorrer ao órgão

Faça na ordem:

1. Peça a negativa por escrito. É direito seu e obrigação da operadora ou seguradora fornecer a justificativa fundamentada, com prazo de 24 horas quando solicitada em caso de saúde.

2. Registre protocolo em todos os contatos. Anote número, data, hora e nome do atendente.

3. Acione a ouvidoria da empresa. Operadoras e seguradoras são obrigadas a ter ouvidoria, e ela responde em prazo definido — é uma instância independente do SAC e resolve uma parcela relevante dos casos.

4. Junte o respaldo técnico. Em saúde, relatório médico detalhado com CID e justificativa. Em seguros, laudos, orçamentos, boletim de ocorrência.

5. Aí sim, registre na ANS ou na SUSEP.

Outros caminhos

Consumidor.gov.br — plataforma pública de resolução de conflitos, com bom índice de resposta e prazo de 10 dias.

Procon — atendimento presencial e eletrônico, com poder de fiscalização e sanção.

Judiciário — sempre disponível. Vale lembrar que recorrer ao órgão regulador não impede a via judicial nem interrompe prazos prescricionais.

Uma observação prática

Guardar documentação organizada é o que mais acelera qualquer um desses caminhos: apólice ou contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento, protocolos, negativas por escrito e laudos.

É o tipo de organização que parece exagero até o dia em que resolve o problema em uma semana em vez de três meses.