Reajuste de plano de saúde: por que sobe e o que dá para fazer

O reajuste é o assunto que mais leva gente a procurar uma corretora — geralmente em pânico, geralmente depois que a fatura chegou. E quase sempre a conversa começa com uma confusão: existem dois reajustes diferentes, e eles não seguem a mesma lógica.

Reajuste anual

Acontece na data de aniversário do contrato e reflete a variação dos custos médicos e da frequência de utilização.

Em planos individuais e familiares, o percentual máximo é definido pela ANS, uma vez por ano, e vale para todas as operadoras. Nenhuma operadora pode aplicar mais que o teto divulgado.

Em planos coletivos (empresariais, PME e por adesão), não há teto da ANS. O percentual é negociado entre a operadora e a empresa ou administradora, com base na sinistralidade do contrato — quanto o grupo usou em relação ao que pagou.

Essa diferença explica um fenômeno comum: dois vizinhos com a mesma operadora recebendo reajustes muito diferentes. Um está em plano individual, o outro em coletivo.

Reajuste por faixa etária

É o segundo tipo e independe do primeiro. Quando um beneficiário muda de faixa, o valor sobe conforme a tabela do contrato.

A ANS define dez faixas etárias:

0–18 · 19–23 · 24–28 · 29–33 · 34–38 · 39–43 · 44–48 · 49–53 · 54–58 · 59 ou mais

E impõe duas regras de proteção:

• O valor da última faixa não pode ser mais que seis vezes o da primeira.
• A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima.

Na prática, isso concentra os aumentos mais pesados nas faixas dos 50 anos em diante. Também não há reajuste por faixa etária depois dos 59 anos — o que existe a partir daí é o reajuste anual.

Se o reajuste veio muito acima do esperado, a primeira pergunta é: alguém da família mudou de faixa etária neste ano? É frequente os dois reajustes caírem no mesmo mês e parecerem um só.

O que fazer quando o reajuste vem alto

1. Confira a conta. Peça a memória de cálculo. Em planos coletivos, a operadora deve apresentar o percentual e a base — a sinistralidade do contrato. Erros acontecem.

2. Verifique se o teto foi respeitado. Em plano individual, compare com o índice da ANS daquele ano. Acima do teto é irregular.

3. Avalie a portabilidade. Se você cumpre os requisitos, dá para migrar sem perder carências. Mas compare o histórico de reajuste, não só o preço de entrada.

4. Considere reformatar o plano. Trocar a acomodação de apartamento para enfermaria, migrar para uma rede mais enxuta ou incluir coparticipação pode reduzir bastante a mensalidade sem trocar de operadora.

5. Empresa: negocie. Em contratos coletivos, o reajuste é negociável. Sinistralidade baixa é argumento; histórico de bom uso é argumento; concorrência com proposta é argumento.

O erro clássico

Trocar por um plano mais barato sem olhar o histórico de reajuste da operadora de destino.

Um plano que entra 20% mais barato mas reajusta 6 pontos percentuais acima do outro fica mais caro no terceiro ano — e aí a portabilidade já foi usada, o tempo de permanência recomeçou, e a margem de manobra sumiu.

A comparação correta não é do preço de hoje. É da projeção de três a cinco anos.

Para empresas: a sinistralidade é gerenciável

Em contratos coletivos, o reajuste é consequência direta do uso. Isso significa que ele pode ser trabalhado ao longo do ano, não apenas discutido na renovação:

• acompanhamento mensal do índice de sinistralidade;
• identificação dos maiores geradores de custo (pronto-socorro evitável costuma liderar);
• programas de prevenção e orientação de uso;
• desenho de coparticipação calibrado ao perfil da folha;
• revisão da rede contratada.

Empresa que chega na renovação com dados e histórico negocia melhor do que empresa que chega só com indignação.