Doenças preexistentes e CPT: o que a operadora pode e não pode fazer

A Declaração de Saúde é o documento em que o beneficiário informa as condições de saúde que já conhece no momento da contratação. É também o ponto em que mais gente erra — geralmente por medo de ser recusada.

O medo é infundado, e a solução improvisada (omitir) é bem pior que o problema.

O que conta como doença preexistente

É a doença ou lesão de que o beneficiário sabe ser portador no momento da contratação. A palavra-chave é sabe: se você tem uma condição ainda não diagnosticada, ela não é preexistente para efeitos contratuais.

Exemplos comuns: hipertensão, diabetes, asma, obesidade, hérnias, problemas ortopédicos, condições psiquiátricas em tratamento, gestação em curso.

O que a operadora pode fazer

Se você declara uma condição, a operadora tem duas opções legítimas:

1. Cobertura Parcial Temporária (CPT). Por até 24 meses, ficam suspensos apenas:

• procedimentos de alta complexidade (PAC) listados no Rol da ANS,
• leitos de alta tecnologia (UTI, CTI),
• cirurgias,

desde que diretamente relacionados àquela condição declarada.

2. Agravo. Um acréscimo no valor da mensalidade para ter cobertura integral desde o início, sem CPT. É mais raro na prática, mas é um direito do beneficiário poder escolher entre CPT e agravo quando a operadora oferece.

O que a operadora não pode fazer

• Recusar a contratação por causa de doença preexistente, em planos individuais e familiares (a recusa é vedada).
• Suspender o plano inteiro. A CPT é cirúrgica: atinge só os procedimentos de alta complexidade ligados àquela condição. Consultas, exames de rotina, medicamentos de uso hospitalar e atendimentos ambulatoriais para a mesma doença continuam cobertos desde o fim da carência normal.
• Aplicar CPT depois dos 24 meses, sob qualquer justificativa.
• Alegar preexistência sem prova. Se a operadora quiser negar cobertura alegando que a doença existia e não foi declarada, ela precisa comprovar — e o caminho é abrir processo administrativo na ANS, não simplesmente recusar o atendimento.

É comum a operadora negar um procedimento alegando preexistência e o beneficiário aceitar a negativa. Em muitos casos, a negativa não se sustenta: falta a prova de que havia conhecimento prévio.

O que acontece se você omitir

Se a operadora identificar depois que havia condição conhecida e não declarada, ela pode abrir processo por fraude na ANS. Se a alegação for aceita:

• o contrato pode ser rescindido;
• as despesas já cobertas relacionadas à condição podem ser cobradas de volta;
• e não haverá plano nenhum no momento em que ele mais faria falta.

O cálculo é ruim em qualquer cenário. Declarar significa, no pior caso, esperar 24 meses por procedimentos de alta complexidade relacionados a uma condição. Omitir significa arriscar não ter cobertura alguma.

Como preencher a Declaração de Saúde

• Responda exatamente o que foi perguntado, sem inventar e sem omitir.
• Você tem direito a preencher acompanhado de um médico indicado pela operadora, sem custo. Se quiser um médico de sua confiança, pode — arcando com o honorário.
• Guarde uma cópia assinada do documento.
• Em caso de dúvida sobre se algo se enquadra, escreva. Informação a mais nunca gerou problema; informação a menos, sempre.

Situações especiais

Gestação em curso é considerada preexistente. Isso não impede a contratação, mas a carência de 300 dias para parto a termo raramente será vencida a tempo. Vale planejar antes.

Portabilidade é a melhor saída para quem já cumpriu CPT: quem migra por portabilidade com CPT já cumprida não precisa cumpri-la de novo, desde que atenda ao tempo mínimo de permanência de 3 anos.

Planos empresariais com número maior de vidas frequentemente dispensam a Declaração de Saúde e a CPT por regra de adesão automática — é um dos motivos pelos quais vale considerar o coletivo quando há CNPJ disponível.